Cirugia de la Obesidad

Posibilidades terapéuticas en la obesidad mórbida.

En los pacientes con obesidad mórbida, el exceso de peso generalmente supera los 50 kg., y es más del doble del peso ideal. Este exceso de peso es prácticamente imposible de perder con los métodos clásicos: dieta y ejercicio, incluso aunque se les asocie tratamiento farmacológico. Es en estos pacientes en los que la Cirugía Bariátrica o Cirugía de la Obesidad constituye la única posibilidad terapéutica, que incluso llega en ocasiones a restituir a los pacientes a su peso ideal.

La Cirugía de la Obesidad busca como objetivos reducir más del 60% del exceso de peso, causando las mínimas alteraciones metabólicas, y proporcionando una buena calidad de vida en cuanto a la ingesta y a los hábitos sociales. Hay que tener en cuenta que la Cirugía de la Obesidad NO es cirugía estética, aunque sus beneficios estéticos sean evidentes.

Procedimientos de Cirugía Bariátrica
Si tenemos en cuenta solamente aquellos procedimientos que se siguen practicando hoy en día, nos encontramos con dos grupos diferentes:

. Los procedimientos restrictivos:
- Gastroplastia vertical con "banda" o "anilla"
- La prótesis hinchable

. Los procedimientos mixtos:
- Restrictivos + Derivativos: By-pass gástrico
- Derivativos + Malabsortivos: By-pass biliopancreático, "Cruce" duodenal
- Restrictivos + Derivativos + Malabsortivos: By-pass gástrico distal

Todos estos procedimientos pueden realizarse por cirugía abierta o laparoscópica, y están basados en varios fundamentos fisiopatológicos:

Los restrictivos buscan el efecto de saciedad precoz que trae consigo el pequeño reservorio gástrico, los derivativos añaden un efecto dumping ante el exceso de los alimentos hipercalóricos, los malabsortivos consiguen una disminución de la superficie de absorción y una maldigestión selectiva para grasas, con lo cual, disminuyen el aporte de calorías.


Preparación para la Cirugía Bariátrica
La existencia de las diferentes comorbilidades, así como las especiales características psicosociales de estos pacientes, obligan a un estudio previo a la cirugía, que debe integrar al menos:
. Un informe psicológico realizado por un psicólogo o psiquiatra especializado en trastornos de la alimentación
. Un estudio cardiorrespiratorio, que muchas veces debe acompañarse de una serie de medidas de higiene y fisioterapia respiratoria
. Una esofagogastroscopia, con estudio de Helicobacter Pylori
. Una ecografía abdominal, con especial interés hacia el área hepatobiliar, descartando la existencia de colelitiasis o barro biliar
. Un estudio analítico completo, con determinaciones de hemograma, coagulación bioquímica y hormonas
. En algunos casos, la realización de pruebas funcionales esofágicas, con manometría y pH-metría de 24 horas.

Riesgos de la Cirugía Bariátrica
La mortalidad media de las diferentes series está alrededor del 1%, debida sobre todo a tromboembolismo pulmonar o a complicaciones abdominales postoperatorias.

La morbilidad oscila entre el 10 y el 20%, debida sobre todo a infecciones, fallos respiratorios, dehiscencias de sutura, hemorragias, tromboembolias. Hay también complicaciones menores de la herida quirúrgica, como seromas o pequeñas dehiscencias cutáneas, y a medio plazo, pueden aparecer eventraciones, o úlceras de la gastroyeyunostomía.

En general, se trata de una cirugía compleja, que es susceptible de complicaciones graves y que debe realizarse por equipos multidisciplinarios y especializados en este tipo de intervenciones y de pacientes.

Los riesgos de esta cirugía se pueden minimizar con la experiencia y con el empleo de procedimientos preventivos: profilaxis antibiótica, profilaxis anticoagulante, movilización precoz, vigilancia clínica, control de la estanqueidad de las anastomosis, fisioterapia, etc.

En estos pacientes, es muchas veces necesario practicar a medio plazo nuevos procedimientos quirúrgicos, tales como reconversiones entre técnicas buscando una mayor efectividad en la pérdida de peso, tratamiento de la colelitiasis o de las eventraciones, y sobre todo, cirugía plástica de los colgajos cutáneos que aparecen como secuela del éxito de esta cirugía, sobre todo en el abdomen, aunque también puede ser necesaria en mamas, brazos, muslos, etc.

El post-operatorio
En el Hospital, los pacientes inician una deambulación precoz desde el primer día, y comienzan la ingesta de líquidos en pequeñas cantidades a las 24 horas. Deben practicar fisioterapia respiratoria desde el primer día, con ventilación profunda incentivada. La herida requiere antisepsia diaria, aunque a partir de las 48 horas no precisa de apósito. En general, el alta hospitalaria se produce al tercer día tras la intervención.

Los puntos de sutura cutánea se retiran a los 10-14 días, lo que puede hacerse en régimen ambulatorio. Es conveniente el empleo de una faja abdominal durante 1-2 meses. En casa, el paciente hace una actividad moderada, con espesamiento progresivo de la dieta, iniciando la ingesta de sólidos a los 14 días, hasta alcanzar un régimen normal en 2-4 meses. De todas formas el paciente nunca estará en condiciones de comer grandes cantidades, aunque pueda comer de todo, lo que asegura el mantenimiento del efecto de la intervención. El pan blanco y la carne son los alimentos más difíciles de reintroducir en la dieta.

Seguimiento a largo plazo
Debe hacerse durante toda la vida, y se debe insistir en tres campos:

Aspectos metabólico-nutricionales
Hay que controlar de forma más estrecha la evolución del estado nutricional calórico-proteico, y sobre todo los niveles de Fe, folato, vits. del grupo B, vits. liposolubles (A,D,E,K), Zn, Mg, Ca.
Aspectos psicológicos
Los pacientes presentan grandes cambios en poco tiempo, lo que les hace tener que adaptarse con rapidez a diferentes percepciones del "yo", al tiempo que han de reacomodarse ambientalmente y en su entorno social. Es frecuente que aparezcan cuadros de ansiedad ante la evolución del peso, o cuadros depresivos de origen incierto, sobre todo en el primer trimestre postoperatorio.
Aspectos estéticos:
Los pacientes necesitan muchas veces cirugía plástica o estética, sobre todo dermolipectomías en abdomen, mamas y miembros, pero también se benefician de retoques continuados para mejorar su aspecto físico, como liposucciones, o rellenos faciales. El plan de rehabilitación física, los ejercicios y masajes son también importantes para que los resultados sean óptimos, sobre todo en los dos primeros años tras la operación.

En general, el cirujano/endocrinólogo controla la evolución general del primer año y la evolución metabólica a largo plazo, pero el seguimiento evolutivo cercano al paciente, sobre todo de los aspectos psicológicos y estéticos, que son los que más le preocupan una vez superado el trauma de la intervención, están más cerca de la medicina general, de familia o estética.

Fuente: med-estetica